Seguros de saúde e de acidente de trabalho: Coberturas e diferenças

Se tem ou pretende ter um seguro de saúde, mas quer saber primeiro como funciona, fique a conhecer as informações principais. Por outro lado, se teme sofrer um acidente em âmbito profissional, saiba que os danos podem ser cobertos pelo seguro de acidente de trabalho, que é obrigatório, ao invés do seu seguro de saúde.

O que é um seguro de saúde? 

Quais as modalidades do seguro de saúde? 

Capital seguro, franquia, prémio, apólice e período de carência - o que são? 

O que cobre e o que exclui um seguro de saúde? 

Quais as diferenças entre seguro de saúde, cartão de saúde ou plano de saúde? 

O que é um seguro de acidente de trabalho? 

O que é considerado um de acidente de trabalho? 

Que acidentes são cobertos pelo seguro? 

Quais as prestações garantidas em caso de acidente de trabalho? 

O que fazer se precisar de acionar o seguro de acidente de trabalho?

O que é um seguro de saúde? 

Um seguro de saúde é um seguro que o protege contra o risco de despesas médicas que possa vir a ter. Dependendo do prémio, capital seguro e da apólice com as coberturas que escolher, pode ajudá-lo a pagar uma percentagem do valor de consultas, exames, medicação ou cirurgias de que necessite. 

Se tiver, por exemplo, um problema de saúde que requeira acompanhamento médico, ter um seguro de saúde compensa. Além disso, previne que, caso algo inesperado lhe aconteça, como um acidente, e precise, por exemplo, de ser operado, internado ou medicado, consiga cobrir melhor as despesas, uma vez que o seguro pode pagar parte das mesmas. 

Existem vários tipos de seguro de saúde, inúmeras coberturas e aspetos que deve ter em conta ao escolher um. Vejamos mais detalhadamente como funciona este seguro. 

Quais as modalidades do seguro de saúde? 

Tal como noutros seguros, é possível realizar um seguro de saúde de forma individual ou em grupo. 

Um seguro de saúde individual pode incluir os riscos referentes a uma só pessoa, a um agregado familiar ou a um conjunto de pessoas que vivam em economia comum; e um seguro de saúde de grupo é referente a, por exemplo, um seguro oferecido aos trabalhadores por uma empresa. 

Depois, sendo um seguro de saúde familiar (ou de grupo) ou individual, diferem ainda no sistema de pagamento. Existem dois tipos: o sistema de pagamento de reembolso e o sistema de pagamento direto aos prestadores de serviços com acordo, ou seja, que pertençam a uma rede convencionada. 

Num sistema de pagamento de reembolso, é a pessoa segura que paga diretamente as despesas aos prestadores com os quais o segurador não tem acordo. Mas é, depois, reembolsado por parte da seguradora ao apresentar as faturas. 

Já no sistema de pagamento direto, onde a seguradora tem acordo com o prestador de serviço, a pessoa segura só paga uma parte da despesa que não está coberta pelo seguro. A parte que está coberta pelo seguro, é depois paga diretamente ao prestador de serviço pela seguradora. 

Capital seguro, franquia, prémio, apólice e período de carência - o que são? 

Ao realizar um contrato de um seguro de saúde, deve conhecer os termos e o que significa cada um, para que possa utilizar o seguro adequadamente. 

Em primeiro lugar, deve saber que num contrato de saúde deve estar o seguinte:  

• As percentagens comparticipadas pela seguradora, ou seja, quanto é que a seguradora paga em cada despesa médica;  
• O capital disponível para cada cobertura, isto é, por ano é normalmente estipulado um valor total que pode utilizar para cada despesa/especialidade médica;  
• Caso exista, o valor da franquia inicial de cada cobertura;  
• Deve estar explícito, se o seguro for num sistema de pagamento por reembolso, o prazo máximo para o pedido de reembolso das despesas e o prazo máximo que a seguradora tem para reembolsar a pessoa segura. 

Mas o que é o capital seguro? Este equivale ao valor máximo que o segurador lhe paga em caso de sinistro, que fica acordado entre si e a seguradora na apólice. Ou seja, mesmo que o prejuízo seja de valor superior ao capital seguro, a seguradora só paga o valor que ficou estipulado. Depois, a franquia corresponde ao valor que fica a cargo do segurado. 

O prémio corresponde ao valor que vai pagar pelo seu seguro de saúde. Este valor é calculado com base em vários fatores: a sua idade, sexo, hábitos de vida e historial clínico. Este prémio pode ser pago anualmente, mensalmente, trimestral ou semestralmente. 

Já a apólice do seguro é onde está o conjunto dos documentos que celebram o contrato entre a seguradora e o segurado, incluindo assim as condições gerais, especiais e particulares, bem como as atas adicionais ao contrato. 

Depois, deve ter especial atenção ao período de carência. E o que significa? Regra geral, nos seguros de saúde, existe um período de carência entre o momento em que contrata o seguro e o momento em que o pode começar a utilizar. Ou seja, é um espaço de tempo onde não pode acionar as coberturas nem usufruir das condições, de modo a que a seguradora se proteja de situações fraudulentas e aproveitamento. 

Porquê? Pois existem segurados que apenas subscrevem um seguro ao terem conhecimento de alguma doença pré-existente e, depois de utilizarem os benefícios do seguro, cancelam o contrato. Por exemplo, para grávidas, o período de carência corresponde, no mínimo, a nove meses. 

Desta forma, tenha atenção ao período de carência, se existir, e certifique-se de que sabe a quanto tempo corresponde esse período antes de tentar acionar as coberturas. 

O que cobre e o que exclui um seguro de saúde? 

Existem inúmeras opções de coberturas que podemos escolher para um seguro de saúde, de acordo com as nossas necessidades. Mas as coberturas mais comuns de um seguro de saúde são as seguintes: 

• Hospitalização: cobre despesas associadas a internamento ou clínica num período superior a 24 horas, como o aluguer do quarto, honorários dos profissionais de saúde e elementos auxiliares de diagnóstico. Além disso, também inclui a intervenção cirúrgica; 
• Subsídio diário em caso de internamento: na maioria dos casos é opcional ou está associada à hospitalização, mas consiste num valor fico por dia, nos dias em que estiver internado. Esse valor pode variar entre os 20 e os 75 euros e pode ser definido um número mínimo de dias de internamento a partir do qual esta cobertura é ativada; 
• Ambulatório: cobre despesas com consultas de clínica geral ou especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos em ambulatório. Além disso, também garante assistência hospitalar em regime externo; 
• Parto: o parto pode ser coberto por alguns seguros, sendo que na maioria está até integrado na cobertura de hospitalização. Se não estiver incluído, pode adicionar como cobertura extra. Garante o pagamento de despesas relativas à gravidez e parto, cesariana e interrupção espontânea da gravidez, diária hospitalar da mãe e recém-nascido, bem como honorários dos profissionais, sala de operações e medicação; 
• Estomatologia: cobre consultas e tratamentos dentários, mas é importante verificar na rede de prestadores do seguro se a clínica onde pretende ir tem acordo com o mesmo ou não. Além disso, consulte o capital para aparelhos e próteses dentárias, pois costumam ter um limite imposto; 
• Medicação: há certos medicamentos que são comparticipados por seguro de saúde, pelo que, antes de saber se esta é uma cobertura que lhe interessa, se for o caso, deve verificar se os medicamentos de que precisa estão incluídos na comparticipação. Além disso, saiba que nenhum não cobre produtos de higiene e cosmética, contracetivos, medicamentos de venda livre e vacinas; 
• Próteses e ortóteses: alguns seguros cobrem os custos com a aquisição de próteses e ortóteses se forem prescritas por um médico. Por exemplo: cadeiras de rodas, óculos e lentes de contacto graduadas, aparelhos auditivos, muletas e próteses ortopédicas e camas articuladas; 
• Segunda opinião médica: caso exista uma doença grave, como cancro, AVC, doença cardiovascular ou transplante de órgãos, esta cobertura permite recolher uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou tratamento que o doente deve seguir; 
• Cobertura médica internacional em caso de doenças graves: esta é uma cobertura mais direcionada a pessoas que tenham uma doença grave e prefiram ser tratadas no estrangeiro. Inclui o pagamento de despesas com assistência hospitalar como internamento, intervenção cirúrgica, exames e tratamentos, próteses cirúrgicas e medicamentos. Na maior parte dos seguros, existe um limite da cobertura no que toca ao custo com viagens do segurado, acompanhante e alojamento.  

Por outro lado, de um seguro de saúde estão excluídas as seguintes coberturas: 

• Doenças profissionais e acidentes de trabalho; 
• Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico; 
• Check-up e exames gerais de saúde; 
• Perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas; 
• Acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas; 
• Tratamento ou cirurgia para emagrecimento; 
• Fertilização ou métodos de fecundação artificial; 
• Transplante de órgãos ou medula; 
• Tratamentos ou cirurgia por motivos estéticos; 
• Internamento em estabelecimentos psiquiátricos, casas de repouso, lares, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes. 

Quais as diferenças entre seguro de saúde, cartão de saúde ou plano de saúde? 

Comparando com um seguro de saúde, um cartão de saúde é uma solução mais simples e não abrange tantas coberturas. Permite-lhe ter descontos em determinados serviços médicos como consultas de especialidade, enfermagem e exames. No entanto, a maior parte não cobre internamento hospitalar. 

Tal como no seguro de saúde, o cartão de saúde tem uma rede de prestadores que pode não ser muito ampla, por isso é importante verificar a mesma antes de adquirir um cartão. 

Porém, o cartão de saúde tem vantagens comparando a um seguro de saúde: pois não existe período de carência (pode utilizá-lo no imediato), é mais barato e não tem limites de idade. 

Depois, existe ainda o plano de saúde que também se guia por uma rede de prestadores de serviços de saúde. Esta é uma solução semelhante ao cartão, mas mais focada nas necessidades pessoais. Permite escolher opções modulares de coberturas, consoante o seu orçamento e necessidades. 

Neste caso, também não existe período de carência e limite de idade. Além disso, não existem exclusões por doença anterior nem franquias, sendo que a maioria nem requer o preenchimento de questionário clínico. 

Como desvantagens, o plano de saúde tem uma rede de prestadores limitada, a maioria só cobre consultas e não exames médicos, além de que o pagamento é sempre feito primeiramente pelo beneficiário, no ato clínico. 

Leia ainda: Quais as diferenças entre um seguro de saúde e um plano de saúde?

O que é um seguro de acidente de trabalho? 

O seguro de acidente de trabalho é obrigatório em Portugal, por lei, desde 1913, para as entidades empregadoras. Significa que as empresas ficam responsáveis por reparar danos consequentes de acidentes de trabalho sofridos pelos trabalhadores, assegurando financeiramente os trabalhadores por conta de outrem e seus familiares em caso de sinistro. 

Além disso, também os trabalhadores independentes são obrigados a ter seguro de acidente de trabalho, garantindo prestações idênticas, previstas na lei, às dos trabalhadores de outrem. 

Caso não exista este seguro em contexto de trabalho, as empresas podem ser punidas e ter de pagar uma coima.  

O que é considerado um acidente de trabalho? 

Desde logo, é considerado um acidente de trabalho, uma ocorrência que suceda no local e tempo de trabalho que resulte em lesão corporal, perturbação funcional ou doença de que resulte incapacidade para trabalhar ou ganhar, ou morte. 

O local inclui o trajeto feito, durante um determinado período de tempo habitualmente gasto, de ida e regresso entre: 

• O local de residência e o local de trabalho; 
• De um dos dois acima e o local de pagamento da retribuição, ou o local onde é prestada a assistência ou tratamento devido ao acidente; 
• O local de trabalho e o local de refeição; 
• O local onde o trabalhador preste serviço relacionado com o seu trabalho e o seu habitual local de trabalho. 

Também inclui o trajeto se tiver interrupções ou desvios determinados pela satisfação de necessidades atendíveis do trabalhador, motivo de força maior ou caso fortuito. 

O seguro também pode ser acionado no local de trabalho, quando no exercício do direito de reunião ou atividade de representação dos trabalhadores, ou quando em frequência de curso de formação profissional (ou fora, por autorização da empresa), no local de pagamento da retribuição ou num local de execução de serviços para a entidade empregadora, mesmo fora do tempo de trabalho.  

Se for o caso de trabalhadores em processo de cessação de contrato de trabalho, o seguro também pode ser acionado durante a procura de emprego. 

Caso o trabalhador se encontre em teletrabalho ou trabalho à distância, considera-se local de trabalho aquele que conste do acordo de teletrabalho.  

Que acidentes são cobertos pelo seguro? 

Como na maioria dos seguros, as coberturas variam de acordo com a seguradora escolhida. Porém, as coberturas mais comuns, existentes em quase todas as seguradoras, são as seguintes: 

• Despesas de natureza médica, cirúrgica, farmacêutica e hospitalar; 
• Pagamento de pensões por incapacidade temporária ou incapacidade permanente; 
• Despesas em caso de morte;
• Assistência psíquica. 

Também existem outras coberturas facultativas que pode adicionar, como é o caso da cobertura de acidentes pessoais, que o protege caso o acidente ocorra durante as suas atividades extra-profissionais. 

Quais as prestações garantidas em caso de acidente de trabalho? 

Em caso de acidente de trabalho, a reparação com prestações divide-se em dois grupos. O primeiro grupo engloba prestações decorrentes de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica, hospitalar e quaisquer outras (como despesas de hospedagem, transportes, aparelhos de próteses e ortóteses, desde que necessárias ao restabelecimento do estado de saúde e da capacidade de trabalho e de ganho do sinistrado, e sua reabilitação funcional). 

Já o segundo grupo inclui prestações em dinheiro por incapacidade temporária ou permanente, pensão vitalícia por redução na capacidade de trabalho ou ganho, prestação suplementar por assistência por terceira pessoa, subsídios por elevada incapacidade permanente, readaptação de habitação e por morte e despesas de funeral, e pensões aos familiares por falecimento do sinistrado. 

Na assistência médica está incluída a assistência psíquica, se for reconhecida necessária pelo médico assistente. Quanto aos aparelhos, o acidente é reconhecido pelo seguro se for proveniente de fornecimento, renovação ou reparação, em consequência de deterioração por uso ou desgaste normais. 

O que fazer se precisar de acionar o seguro de acidente de trabalho? 

Se precisar de acionar o seguro, mesmo que a lesão decorrente do acidente não tenha sido imediata (nesse caso, deve ser comprovado que decorreu de acidente de trabalho), saiba que, de acordo com a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), tem até ao dia 15 de cada mês para enviar à seguradora as declarações de remunerações à Segurança Social relativas às retribuições pagas no mês anterior. Deve mencionar a totalidade das remunerações previstas na lei, integrando a retribuição para efeito de cálculo da reparação por acidente de trabalho.

Além disso, o segurado deve permitir à seguradora o exame da documentação de base das declarações referidas, deve prestar qualquer informação que considere conveniente, e ainda comunicar previamente a deslocação de pessoas seguras a território de Estado não membro da União Europeia. 

Depois, o tomador do seguro é ainda obrigado a preencher a participação de acidente de trabalho prevista na lei e a enviá-la à seguradora no prazo de 24 horas, a partir do respetivo conhecimento. Também é preciso participar imediatamente à seguradora caso o acidente seja mortal. E, por fim, deve apresentar sem demora o sinistro ao médico da seguradora, salvo se não for possível ou se a necessidade urgente de socorro impuser recurso a outro médico. 

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